Druh správy *
Povinná položka
Meno a priezvisko *
Povinná položka
Rodné číslo **
Povinná položka
Trvale bytom *
Povinná položka
E-mail ***
Povinná položka
Telefón *
Povinná položka
Čoho sa Vaša správa týka *
Ste *
Správa (popíšte, čo by ste nám chceli povedať) *
Povinná položka
Príloha (fotografia, alebo iný súbor):
V prípade ak sa na priložených fotografiách nachádzajú aj iné osoby ako Vy, vyhlasujete, že disponujete súhlasom týchto osôb na ich poskytnutie a udelený súhlas viete kedykoľvek preukázať.
* údaj je povinný
** údaj je povinný len ak ide o podnet na poskytovanie zdravotnej starostlivosti
*** údaj je povinný len v prípade elektronického zasielania informácie

Povinná položka